SOS dolore

Quante volte un paziente si lamenta di ipersensibilità dentinale o di dolori alla masticazione in settori localizzati della cavità orale? Quante volte la sintomatologia algica descritta sembra abnorme rispetto all’effettiva clinica che voi riscontrate?

È proprio quando la diagnosi non è immediata che bisogna cercare di dedicare il giusto tempo alla raccolta dei dati clinici; mostrare al paziente di prendere sul serio le sue preoccupazioni ed utilizzare la propria professionalità per rassicurarlo. Deve vedere in noi un valido alleato nella ricerca della risoluzione del suo problema.

Dovete, infatti, considerare che il più delle volte Il paziente che avete davanti vi descrive un dolore cronico e costante per cui magari è già ricorso a visite con altri specialisti. Il non aver avuto risposte o venire a conoscenza che non ci sono né clinicamente, né radiograficamente patologie comuni ascrivibili agli elementi dentali (carie, tasche parodontali, erosioni ecc…) lo pone in una condizione di angoscia ed ansia che inevitabilmente non fa che acutizzare la sintomatologia.

Prima di arrivare alla diagnosi dovete superare questo stato angoscioso e riportare il paziente ad essere nuovamente collaborante e propositivo.

Il primo passo per la diagnosi parte dall’analisi del tipo di dolore oro-facciale. Nel 2020 è stata pubblicata la classificazione dei dolori oro-facciali (“The International Classification of Orofacial Pain – ICOP) (Cephalgia, 2020) al fine di avere una descrizione comune di varie condizioni algiche afferenti al distretto oro- facciale e dei criteri diagnostici per identificarle. Nel grafico sottostante viene mostrata come è state effettuata tale classificazione (grafico 1).

Nella classificazione sono presenti sei categorie principali o capitoli dalle quali si diramano varie sottocategorie che vengono di volta in volta indicizzate mantenendo il riferimento alla categoria primaria. Esempio: dolore pulpare viene indicizzato con 1.1.1. Il primo numero indica la categoria primaria (disordini dento- alveolari), il secondo numero la prima subcategoria (dolore dentale), il terzo la struttura responsabile di tale dolore.

Oltre ad una classificazione indicizzata che permette un riconoscimento univoco tra tutti i professionisti del tipo di dolore oro -facciale rilevato; il documento redatto contiene anche dei criteri diagnostici utili in particolari per diagnosi non comuni.

Esempio criteri diagnostici per dolore primario dell’articolazione temporo-mandibolare.

3.1 DOLORE ATM primario

A.    Dolore interno o esterno all’orecchio, dolori che seguono criteri descritti nei punti B-D;

B.    Dolore episodico o costante;

C.     Dolore che è: localizzato in una o entrambe le articolazioni; provocato dalla palpazione nell’area dei condili mandibolari; provocato durante l’apertura assistita o meno della bocca o durante i movimenti di protusiva e lateralità.

D.    Modificato da movimento funzionale o parafunzionale della mandibola;

E.     Non meglio giustificato da un’altra diagnosi di dolore oro-facciale.

NOTE:

1.     Gli episodi possono esseri singoli o ricorrenti all’interno della stessa giornata. Episodi singoli devono avere durata minima di almeno 30 minuti, i ricorrenti una durata totale nell’arco della giornata di almeno due ore.

2.     Il dolore può avere entità diverse durante i vari episodi (decrescere o aumentare).

La presenza di una terminologia chiara ed univoca all’interno di un sistema di classificazione permette una migliore comunicazione non solo tra specialità dentistiche ma anche, tra branca odontoiatrica e altre specialità mediche.

Questo documento permette al dentista di avere una guida nella risoluzione di quesiti diagnostici non routinari. Nell’ICOP; inoltre, è contenuta una settima categoria che riguarda la valutazione psicosociale del paziente. Tale valutazione aiuta noi clinici a prendere in considerazione i fattori psico-sociali importanti dal punto di vista diagnostico e gestionale poiché influenzano il dolore in generale (Campbell CM, 2009) e, il dolore oro-facciale in particolare (Sharma S, 2020).

L’ICOP ha adottato di proposito lo stesso formato della classificazione delle cefalee (International Classification of Headache Disorders, 3rd edition; ICHD-3), fornendo così elementi comuni tra le discipline. Ciò è vantaggioso in quanto i nostri colleghi medici saranno in grado di comprendere, e forse anche utilizzare, l’ICOP. Un vantaggio meno ovvio è che queste diagnosi sono scritte per escludersi a vicenda, il che significa che i nostri colleghi medici dovrebbero tecnicamente escludere le diagnosi ICOP che potrebbero spiegare i disturbi del dolore quando si considera una diagnosi di ICHD-3.

Sia il sistema di classificazione ICOP che quello ICHD-3 sono integrati nel sistema di classificazione del dolore dell’International Association for the Study of Pain (IASP) e nell’ICD-11.

In questo modo il sistema di classificazione ICD, che copre tutte le diagnosi di salute, includerà in modo completo le diagnosi di dolore dentale.

Il sistema ICD è il sistema di codifica utilizzato nelle cartelle cliniche elettroniche commerciali, dalle compagnie di assicurazione sanitaria e, pertanto, la rappresentazione all’interno di questo sistema di codifica consente di includere le diagnosi del dolore dentale negli stessi record di tutte le altre diagnosi mediche.

Questo permette di poter valutare l’impatto delle condizioni dentali sulla salute generale dei pazienti. Il sistema ICD, infatti, fornisce i codici diagnostici per la nomenclatura sistematica della medicina (SNOMED) e vengono mappati i risultati, i segni, i sintomi e gli esiti associati. Altrettanto importante è che l’ADA approvi e mantenga la nomenclatura sistematizzata dell’odontoiatria (SNODENT), un sottoinsieme di SNOMED correlato all’odontoiatria. Pertanto, si prevede che le diagnosi ICOP che ora sono all’interno di ICD-11 e parte di SNOMED saranno in qualche momento incrociate all’interno di SNODENT.

In conclusione non sempre un dolore oro-facciale ha diagnosi immediata e certa. Sta a noi clinici utilizzare gli strumenti diagnostici a nostra disposizione ricordandoci che siamo i medici di un distretto anatomico in cui l’elemento dentario è solo tassello di un mosaico straordinariamente complesso e affascinante.

Bibliografia

Campbell CM, E. R. (2009). Mind-body interactions in pain: the neurophysiology of anxious and catastrophic pain-related thoughts. . Transl Res, 153, 97-101.

Cephalgia. (2020). International Classification of Orofacial Pain. 40, 129-221.

Pigg, Donald R, N., Alan S, L., Tara, R., Yair, S., Lene, B.-H., & Thomas, L. (2021). New International Classification of Orofacial Pain: What Is in It For Endodontist? Journal of Endodontics, 47(3), 345-357.

Sharma S, B. M. (2020). Challenges in the clinical implementation of a biopsychosocial model for assessment and management of orofacial pain. J Oral Rehabil, 47, 87-100.